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|data=$a A Continuidade do Cuidado envolve ações de saúde planejadas, coordenadas e integradas, no decorrer do tempo, em diferentes sentidos na rede de atenção à saúde; seus benefícios estão relacionados com a melhoria da satisfação entre os pacientes, efetivação da articulação das redes de atenção à saúde, redução dos custos e diminuição das internações hospitalares evitáveis. Objetivo: Promover a Continuidade do Cuidado da pessoa idosa na transição do hospital para Atenção Primária à Saúde. Método: Trata-se de uma Pesquisa Convergente Assistencial, realizada com 30 idosos e seus familiares/cuidadores e sete enfermeiros de uma unidade de clínica médica de um Hospital Universitário do Sul do Brasil. A pesquisa teve como referencial teórico a teoria das Transições de Afaf Ibraim Meleis. A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro e junho de 2023, por meio de cinco etapas: identificação dos idosos hospitalizados com necessidade de continuidade do cuidado, avaliação, capacitação das demandas identificadas, realização da contrarreferência para Atenção Primária e acompanhamento após alta hospitalar através de teleconsultas. A análise dos dados subjetivos ocorreu conforme os passos descritos pela Pesquisa Convergente Assistencial enquanto os dados objetivos foram analisados de maneira descritiva simples. As questões éticas cursaram todo processo de investigação e obteve-se a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. Resultados: A partir das etapas identificação e avaliação foram conhecidas as necessidades de atenção à saúde dos pacientes, as quais puderam ser associadas a condições facilitadoras e inibitórias no processo de transição e permitiram o direcionamento das ações de planejamento da alta. Para a etapa de capacitação foi elaborado material educativo voltado às necessidades de cuidado pós-alta hospitalar da pessoa idosa. As principais demandas foram referentes à necessidade de identificação dos sinais de alerta, cuidados com medicações, alimentação, prevenção de lesão por pressão e quedas e cuidados com lesões/curativos. A contrarreferência foi realizada através do contato prévio a alta com a Unidade Básica de Saúde do paciente para agendamento de consulta na APS, e-mail de contrarrefêrencia e entrega de documentos relacionados à hospitalização, entre eles o plano de cuidados para alta. Não se obteve sucesso na contrarreferência de todos os participantes visto a dificuldade de contato/comunicação com as unidades básicas referência do paciente. Por fim, o acompanhamento via teleconsulta possibilitou o esclarecimento de dúvidas em tempo oportuno contribuindo para evitar a busca desnecessária da emergência, continuidade do cuidado na APS e em outros pontos da rede de atenção à saúde, bem como o conhecimento de dificuldades enfrentadas no retorno ao domicílio pós-alta hospitalar. Considerações finais: As ações para promover a transição e a continuidade do cuidado na APS, a exemplo do planejamento da alta, são possíveis de serem implementadas no ambiente hospitalar desde que elaboradas e pensadas de maneira que possa ser incorporada à prática assistencial. Quando iniciadas precocemente e voltadas às necessidades de cuidado da pessoa idosa favorecem a transição segura ao domicílio, a manutenção da saúde da pessoa idosa reduzem o risco de reinternações e idas à emergência e evita que o indivíduo se perca na malha assistencial por descontinuidade dos serviços.
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|data=$a Abstract: Continuity of Care involves planned, coordinated and integrated health actions, over time, in different directions in the health care network; its benefits are related to improved patient satisfaction, effective coordination of health care networks, reduced costs and a reduction in avoidable hospital admissions. Objective: Promote Continuity of Care for elderly people in the transition from hospital to Primary Health Care. Method: This is a Convergent Care Research, carried out with 30 elderly people and their family members/caregivers and seven nurses from a medical clinic unit in a University Hospital in the South of Brazil. The research had as a theoretical reference the theory of Transitions by Afaf Ibraim Meleis. Data collection took place between the months of January and June 2023, through five stages: identification of hospitalized elderly people in need of continuity of care, assessment, training of identified demands, carrying out counter-referral to Primary Care and follow-up after hospital discharge through teleconsultations. The analysis of subjective data occurred according to the steps described by the Convergent Care Research while objective data was analyzed in a simple descriptive way. Ethical issues covered the entire investigation process and approval was obtained by the Human Research Ethics Committee of the Federal University of Santa Catarina. Results: From the identification and assessment stages, patients' health care needs were known, which could be associated with facilitating and inhibiting conditions in the transition process and allowed the direction of discharge planning actions. For the training stage, educational material was prepared aimed at the post-hospital care needs of elderly people. The main demands were related to the need to identify warning signs, care with medications, nutrition, prevention of pressure injuries and falls and care for injuries/dressings. Counter-referral was carried out through pre-discharge contact with the patient's Basic Health Unit to schedule an appointment at PHC, counter-referral email and delivery of documents related to hospitalization, including the care plan for discharge. There was no success in counter-referring all participants due to the difficulty in contact/communication with the patient's primary reference units. Finally, follow-up via teleconsultation made it possible to clarify doubts in a timely manner, helping to avoid unnecessary searches for emergencies, continuity of care in PHC and other points of the health care network, as well as knowledge of difficulties faced in returning to the hospital. home post-hospital discharge. Conclusion: Actions to promote transition and continuity of care in PHC, such as discharge planning, are possible to be implemented in the hospital environment as long as they are designed and designed in ways that can be incorporated into care practice. When started early and focused on the elderly person's care needs, they favor a safe transition to home, maintain the elderly person's health, reduce the risk of readmissions and visits to the emergency room and prevent the individual from being lost in the care network due to discontinuity of services.
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